Behandeling van fimosis zonder circumcisie en reconstructie van het preputium na circumcisie

Zie ook de artikelen op bl. 2450 en 2465.

Het preputium is een circulaire huidplooi die de glans penis bedekt. Een aan de ventrale zijde gespleten huidplooi op de clitoris is het equivalent bij de vrouw. Het preputium beschermt het niet-verhoornend plaveiselcelepitheel van de glans. Het is voorzien van vele sensibele eindorgaantjes die het een tweepuntsdiscriminatie geven die vergelijkbaar is met die van vingertoppen, tong en lippen.

fimosis

Bij fimosis is het preputium dusdanig vernauwd dat dit niet of nauwelijks over de glans penis kan worden teruggetrokken. Bij jongens tot een leeftijd van ongeveer 5 jaar is dit een normaal fenomeen. Daarna kan de vernauwing van de voorhuid worden verholpen zonder verwijdering van enig deel van het preputium. Een mogelijkheid is het geleidelijk oprekken van de voorhuid.1 Wanneer dit onzorgvuldig gebeurt, kunnen scheurtjes in de huid en in diepere lagen ontstaan, die verlittekenen, schrompelen en op hun beurt de vernauwing verergeren.1 Het insnijden van de voorhuid (‘dorsal slit’) is een ooit gepropageerde methode, waarbij binnen- en buitenblad van het preputium middorsaal werden gekliefd. De vernauwing werd daarmee weliswaar onderbroken, maar een ontsierend preputium resteerde.2

De meest voorkomende en effectiefste behandeling is de applicatie van een corticosteroïdcrème. Gedurende 4-6 weken kan deze 2 maal daags aangebracht worden op het vernauwde preputium. Dit wordt daardoor dunner en soepeler. Met deze behandeling kan tenminste 80 van de kinderen een operatie bespaard blijven.3 4

Circumcisie

Ook wordt bij fimosis regelmatig een partiële of volledige circumcisie uitgevoerd, waarbij een deel respectievelijk (nagenoeg) het gehele preputium verwijderd wordt. Na een partiële circumcisie bestaat de kans op recidieffimosis en ontstekingen van de glans penis. Na volledige circumcisie ligt de glans penis geheel bloot. Het plaveiselcelepitheel van de glans neemt daarna ongeveer 7 cellagen toe in dikte en de sensibiliteit neemt af. Niet-klinische circumcisie zoals die in bepaalde culturen met bamboemesjes wordt uitgevoerd, duurt een oogwenk. Klinisch uitgevoerd duurt de ingreep langer, alleen al door het stelpen van bloedingen en het hechten van de wond.

Andere redenen voor al dan niet gehele verwijdering van het preputium zijn godsdienstige rituelen en sociale gewoonten in bepaalde culturen.5 Kwaadaardige gezwellen zijn een medische indicatie tot verwijdering van het preputium, hoewel veel medici ook een aangeboren of verkregen vernauwing als een indicatie beschouwen. In de VS wordt circumcisie uitgevoerd om hygiënische redenen, namelijk ter preventie van urineweginfecties en peniskanker. Enkele jaren geleden heeft de American Academy of Pediatrics echter beschreven dat de voordelen van circumcisie niet zwaar genoeg wegen om haar als een standaardprocedure aan te bevelen.6 Circumcisie wordt niet als essentieel voor de gezondheid van een pasgeboren kind beschouwd. Daarnaast is in een advies over besnijdenis opgenomen dat, als ouders besluiten om hun kind te laten besnijden hierbij pijnbestrijding moet worden toegepast.6

De discussie over circumcisie is de afgelopen jaren ook in Nederland opgelaaid.7-10 Besnijdenis van vrouwen wordt in de meeste westerse landen gezien als verminkend en vrouwonwaardig. Daarom is de besnijdenis van vrouwen in Nederland en België verboden. De besnijdenis van mannen is nog niet verboden, maar wordt door de ziektekostenverzekeraars niet meer vergoed.7-9

Z-plastieken

Het is niet nodig om bij het falen van een behandeling met een corticosteroïdcrème over te gaan op het definitief verwijderen van een deel van de huid.11 Verwijding met behulp van Z-plastieken is ook een behandelingsmogelijkheid. Het onderbreken van een vernauwing met een Z-plastiek duurt langer en is wellicht minder simpel dan een circumcisie, maar daartegenover staat dat niets van het gevoelige en beschermende preputium wordt verwijderd en dat de ingreep wel door ziektekostenverzekeraars wordt vergoed.9

De verwijding kan goed onder regionale anesthesie worden uitgevoerd. De basis van de penis wordt rondom geinfiltreerd met een lokaal anestheticum. De voorhuid wordt geretraheerd zodat de nauwe ring duidelijk wordt. Links lateraal en rechts lateraal wordt een Z-plastiek geprojecteerd met de ene driehoek op het buitenblad en de andere op het binnenblad van het preputium (figuur 1). De middelste van de drie incisies van elke Z bevindt zich op de nauwe ring en kan van middorsaal tot midventraal verlopen, zonder het frenulum van het preputium erbij te betrekken. Eerst wordt de buitenste driehoek gesneden, vervolgens de binnenste, tot in de collum glandis penis. De driehoek van het buitenblad is even groot als die van het binnenblad. Wanneer beide driehoeken tot het niveau van de collum glandis zijn vrijgeprepareerd, worden ze van plaats verwisseld en ingehecht met resorbeerbaar materiaal. Vervolgens wordt eenzelfde Z-plastiek aan de tegenoverliggende zijde uitgevoerd. De geretraheerde penishuid wordt vervolgens teruggeschoven, waardoor in de regel de gehechte wonden zich aan de binnenzijde van het preputium bevinden en van buiten niet zichtbaar zijn (figuur 2). Erecties veroorzaken na de ingreep geen of weinig pijn. Coïtus is vanaf een aantal weken later mogelijk.

reconstructie van het preputium

Wanneer bij een circumcisie te veel huid is verwijderd, is reconstructie van het preputium geïndiceerd. Ook persoonlijke wensen kunnen daartoe een grond zijn. Het preputium kan worden gereconstrueerd met naar distaal omgeklapte penisschachthuid, gecombineerd met vrije huidtransplantaten. Preputiumreconstructie is vele eeuwen geleden al besproken12 en beschreven.13 Een ontbrekend preputium kan worden hersteld door huid van de penisschacht op te rekken,14 maar de methode wordt niet op grote schaal toegepast. Er zijn ingewikkelde methoden beschreven, waarbij in verschillende tempi scrotumhuid naar de penisschacht werd gebracht, maar deze methoden worden evenmin op grote schaal toegepast.

Een betere methode is het omklappen van een deel van de penisschachthuid naar distaal, waarna het ontstane tussenliggende defect wordt gevuld met vrije huidtransplantaten (figuur 3). Hiertoe wordt de benodigde hoeveelheid huid afgemeten, van de punt van de glans tot juist proximaal van de collum glandis. Op dezelfde afstand proximaal van de collum glandis wordt de te maken incisie met inkt gemerkt. De rondom ingesneden penishuid wordt naar distaal afgeprepareerd en binnenstebuiten geklapt totdat de glans penis goeddeels of geheel is bedekt. De resterende wond wordt bedekt met een huidtransplantaat van gedeeltelijke dikte. Er wordt een urinekatheter achtergelaten, omdat het transplantaat comprimerend wordt verbonden. Verband en katheter worden na 5 dagen verwijderd, waarna het transplantaat gedurende nog een week luchtig wordt verbonden. Preputiumreconstructie is geen alledaagse ingreep, maar deze redelijk eenvoudige techniek biedt in één tempo een aanvaardbaar resultaat. Wel kunnen in het huidtransplantaat pigmentveranderingen optreden. Vollediktehuidtransplantaten kunnen dit voorkomen, maar deze blijven langdurig (vele maanden) zo oedemateus, dat de voorkeur aan transplantaten van gedeeltelijke dikte wordt gegeven.

conclusie

Fimosis kan worden verholpen zonder verwijdering van enig deel van het preputium. Indien applicatie van corticosteroïdcrème onvoldoende effect heeft gehad, kan vernauwing van het preputium, in plaats van circumcisie, goed met Z-plastieken worden verholpen.

Wanneer bij een circumcisie te veel huid is verwijderd, kan het tekort worden aangevuld, bijvoorbeeld in de vorm van preputiumreconstructie. Ook persoonlijke wensen kunnen daartoe een grond zijn. Circulair geïncideerde penisschachthuid kan naar distaal over de glans worden geschoven en een preputium simuleren. De resultaten van deze reconstructie in één operatiezitting zijn alleszins aanvaardbaar.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.